Aanmeldformulier BGGZ - regio Haaglanden
Vul onderstaande gegevens in en klik op verzenden. Je krijgt dan zo snel mogelijk bericht van ons.
Let op: wij bieden zorg tot de leeftijd van 18 jaar.
Gegevens aan te melden client
Adresgegevens
Voornaam kind: *
Achternaam kind: *
Voornaam / roepnaam kind: *
Geboortedatum: *
BSN: *
Geslacht: *
Adres / huisnummer: *
Postcode: *
Plaats: *
Verwijsbrief
Brief van verwijzer:
Je kan hier een kopie of scan van de verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.
Contactgegevens
Overige gegevens
Telefoon (vast):
Telefoon mobiel: *
E-mail: *
Burgerlijke staat: *
Ouderlijk gezag: *
Hier kan je informatie geven over de klacht. Jouw informatie zal vertrouwelijk worden behandeld.
Reden aanmelding
Waar gaan je zorgen over? Wat is jouw hulpvraag? Wat is de samenstelling van jouw gezin?
Klachthistorieomschrijving
Heb je al eerder hulp gezocht? Is jouw kind nu onder behandeling/begeleiding bij de gemeente of een andere jeugdhulpaanbieder?
Schoolinformatie
Wat is de school, groep en leerkracht van je kind? Heb je het er met de school over gehad? Wat vindt de school ervan?